Vakcinacija da ili DA?

Veliki kašalj (Pertussis) – skoro zaboravljena bolest

Veliki kašalj (pertussis) je izrazito zarazno (visoko kontagiozno) oboljenje koje predstavlja značajan uzrok smrtnosti odojčadi širom sveta. Zbog toga je i dalje predmet zabrinutosti državnih sistema koji se bave narodnim zdravljem, čak i u zemljama sa visokim obuhvatom imunizacijom u uzrastu odojčadi. Svetska zdravstvena organizacija procenjuje da je u 2008. godini bilo oko 16 miliona obolelih, od čega 95% u zemljama u razvoju, kod kojih je u oko 195.000 došlo do smrtnog ishoda.
Već nekoliko decenija, u svim zemljama sveta programi imunizacije usmereni na imunizaciju odojčadi sa ciljem da se smanji rizik i spreči teški oblik bolesti, bili su visoko uspešni. Za to je potrebno da se imunzacijom sa tri doze vakcine obuhvati bar 90% dece jedne zemlje, odnosno teritorije i to je i dalje prioriteni stav SZO posebno u zemljama gde se registruju smrtni ishodi. U 2008. godini globalni obuhvat odojčadi imunizacijom iznosio je 82% i smatra se da je time sprečeno 687.000 smrtnih ishoda.

Iako se vakcinacijom može sprečiti obolevanje adolescenata i odraslih, SZO smatra da nema dovoljno dokaza da bi se podržalo uvođenje revakcinacije u ovim uzrasnim grupama kako bi se ostvario primarni cilj,  smanjenje rizika od teškog oblika bolesti kod odojčadi. S druge strane zemlje u kojima je dokazano prenošenje bolesti u bolničkim uslovima (nozokomijalna transmisija) podstiču se da uvedu revakcinaciju kod zdravstvenih radnika, posebno onih koji rade na pedijatrijskim i akušerskim odeljenjima, pod uslovom da je to ekonomski održivo.

S druge strane Globalna pertusis inicijativa preporučuje da se razmotri revakcinacija protiv velikog kašlja kod starijih uzrasnih grupa (predškolska deca (4-6 godina), adolescenti i odrasli) i da se uvede revakcinacija bliskih kontakata  u domaćinstvu (uključujući roditelje i stariju braću i sestre) novorođenčeta, takozvana  “Cocoon strategy” (“Startegija čaure”)

Svoje stavove zasnivaju na tome da je pertusis globalan problem i da prostor za obolevanje odojčadi postoji čak i da se postigne 100%-tni obuhvat imunizacijom kod odojčadi i male dece. Naime odojčad koja nisu dovoljno stara da budu potpuno imunizovana, a to je moguće tek sa trećom dozom vakcine protiv velikog kašlja (uzrast 5-6 meseci najranije) do tada predstavljaju osetljivu populaciju. Pored toga, imunizacija je efikasna u 85% slučajeva što znači da i pored potpune imunizacije postoji prostor za obolevanje, ali je nakon imunizacije čak i kod onih sa slabijom zaštitom, bolest blaga i nema smrtnih ishoda.

Pertusis je globalan problem iz više razloga. Prvo, endemski je prisutan i u zemljama sa visokim obuhvatom imunizacijom. Dalje, nedovoljno se prepoznaje i prijavljuje. Kod odojčadi je ozbiljno oboljenje i značajan epidemiološki problem zbog težine bolesti praćene komplikacijama i mogućim smrtnim ishodom. Sledeće, dovodi do sve većeg opterećenja bolešću kod adolescenata i odraslih kod kojih se sve više dijagnostikuje, a adolescenti i odrasli su rezervoari zaraze za neimunizovanu i nepotpuno imunizovanu odojčad.

Kod ove bolesti činjenica je da ni imunitet stečen imunizacijom ni imunitet stečen preboljevanjem ne traju doživotno.  Kod prethodno imunizovanih/inficiranih pojedinaca dolazi do nekoliko stadijuma opadanja imuniteta. Prvo, postoji zaštita od infekcije. Vremenom osoba postaje podložna  asimptomatskoj infekciji i na kraju ponovno je podložna simptomatskoj infekciji.

Kada je u pitanju imunitet nije precizno utvrđen period trajanja prirodno stečenog imuniteta (imunitet stečen preboljevanjem). Zaštitni imunitet stečen imunizacijom korpuskularnom (celoćelijskom) vakcinom najverovatnije traje od 3 do 5 godina, nakon čega postepeno opada narednih 6 do 10 godina. Zaštitni imunitet stečen imunizacijom acelularnom  vakcinom (samo 2 do 5 antigena na koje se razvija imunitet) traje najmanje 5 godina nakon primarne imunizacije.

Postoje brojni efikasni sistemi nadzora širom sveta i svaka zemlja mora da odluči kakav joj je nadzor potreban u zavisnosti od utvrđenih epidemioloških karakteristika bolesti. Trenutni stavovi su da sve zemlje treba da usmere nadzor prvenstveno na praćenje i registraciju hospitalizovanih slučajeva odojčadi i male dece, a potom na sentinelni sistem nadzora i seroepidemiološke studije koji mogu biti od velike koristi  već postojećim sistemima u donošenju odgovarajućih mera i preporuka.

Istina je u sredini. Dosadašnji programi imunizacije ne obezbeđuju dovoljan kolektivni imunitet (slabljenje i vakcinom stečenog i prirodnog imuniteta) te je stoga potrebno proširenje strategije imunizacije u svim zemljama na osnovu podataka obezbeđenih unapređenim nadzorom.  Ukoliko epidemiološka situacija ukazuje na nisku incidenciju velikog kašlja i povremeno javljanje pojedinačnih slučajeva potrebno je koristiti acelularnu vakcinu kako bi se izbegao problembrojnih blagih neželjenih reakcija do kojih dolazi nakon primene korpuskularne.